Trauma distorsivo della caviglia

La distorsione alla caviglia è il più frequente trauma muscolo-scheletrico dell’arto inferiore, soprattutto tra gli sportivi, ma è un evento con elevato riscontro anche nella quotidianità.

In Italia si stimano circa 5000 traumi distorsivi alla caviglia al giorno, questo significa che è uno dei traumi più comuni negli sport e nelle attività ricreative.

Gli sport dove questo trauma è più presente, in ordine crescente, sono: pallavolo (56%), basket (55%), calcio (51%) e la corsa di resistenza (40%).

Dimensioni del Problema:

• 5000 traumi distorsivi ogni giorno in Italia
• 20% traumi sportivi
• disfunzione cronica nel 30% dei casi e frequenti recidive
• costi sociali elevati

Durante un trauma distorsivo, l’astragalo può, temporaneamente o parzialmente, uscire dalla sua sede (mortaio della tibio-tarsica).

Il meccanismo traumatico può svilupparsi in inversione (piede ruotato all’interno rispetto alla caviglia), eversione (piede ruotato all’esterno rispetto alla caviglia) o in senso antero-posteriore.

Ogni tipo differente di meccanismo traumatico permette di comprendere meglio il tipo di lesione e le strutture potenzialmente danneggiate, tuttavia non deve risultare come una regola assoluta.
Non sono infatti infrequenti traumi più complessi che coinvolgano in un unico evento più di un tipo di movimento traumatico dell’articolazione.

La distorsione di caviglia, indipendentemente dal meccanismo di lesione, può passare quasi inosservata o indurre un immediato quadro clinico caratterizzato da impotenza funzionale, gonfiore, versamento e dolore.

In seguito a una distorsione della caviglia, ci sono dei casi in cui persiste un dolore residuo abbastanza significativo che comporta una limitazione funzionale.

Anche dopo che il trauma è stato curato si ha una percentuale variabile di pazienti, che va dal 10% al 30%, che lamentano una sintomatologia cronica caratterizzata da sinoviti, tendinopatie, rigidità, aumento di volume, dolore e insufficienza muscolare, associati o meno a instabilità della caviglia con difficoltà a deambulare su terreni irregolari o episodi distorsivi recidivanti, a prescindere dal trattamento svolto per curare l’episodio verificatosi in acuto.

Questo avviene perché il danno del trauma distorsivo non avviene solo a carico del tessuto legamentoso, ma anche del tessuto nervoso e muscolo-tendineo, può coinvolgere le superfici articolari intorno alle complesse strutture della caviglia.

Coinvolgimento delle strutture capsulo-legamentose in seguito a trauma distorsivo della caviglia

I legamenti della caviglia sono delle bande di tessuto connettivo fibroso, che mettono in collegamento i malleoli di tibia e perone con le ossa del tarso, astragalo, calcagno e scafoide.

I legamenti della caviglia si differenziano in legamenti mediali e legamenti laterali.
I legamenti della caviglia hanno il compito di dare stabilità all’articolazione della caviglia, durante i movimenti di plantarflessione, dorsiflessione, eversione e inversione del piede.

I legamenti della caviglia possono subire infortuni, quali stiramenti o rotture parziali o totali.

Lo stiramento o la rottura dei legamenti della caviglia sono la conseguenza di traumi che derivano da movimenti impropri dell’articolazione.

La maggior parte degli episodi di distorsione della caviglia vede il coinvolgimento dei legamenti laterali.
Ciò è dovuto al fatto che, tra i due gruppi di legamenti della caviglia, i legamenti laterali sono i più deboli.
Si manifesta in acuto con:

• dolore vivo, localizzato a livello della zona anteriore del malleolo peroneale, che insorge durante la palpazione,
• tumefazione modesta o cospicua a livello periarticolare e articolare, segno della rottura della piccola arteriola passante al di sopra del legamento peroneo-astragalico anteriore (segno di Robert-Jaspert),
• limitazione funzionale causata dal dolore che il paziente avverte durante i movimenti dell’articolazione,
• instabilità dell’articolazione tibio-tarsica.

I legamenti interessati sono:

• legamento peroneo-astragalico anteriore, peroneo-calcaneare, peroneo-astragalico posteriore (all’esterno),
• legamento deltoideo e spring legament (all’interno),
• sindesmosi (struttura anatomica tra tibia e perone).

Le fratture che, invece, possono verificarsi sono a carico di quinto metatarsale, cuboide, calcagno, malleolo peroneale, malleolo tibiale, frattura del perone alta (frattura di Maisonneuve).

La cartilagine che riveste le ossa interessate dal trauma può venire coinvolta, più frequentemente i segmenti scheletrici interessati sono: astragalo, tibia, perone, calcagno (faccette articolari della sottoastragalica).
Inoltre, possono venire danneggiati i tendini, espressione finale del complesso muscolo-tendineo.

I tendini più frequentemente interessati sono: peroneo lungo e peroneo-breve, ma episodicamente sono descritte lesioni anche ai tendini interni alla caviglia: tibiale posteriore e flessori lungo delle dita e dell’alluce.

Distorsione della caviglia in inversione

Il trauma distorsivo in inversione è il più classico e il più frequente delle distorsioni di caviglia.

Succede quando il piede scivola all’interno della caviglia, inducendo uno stress sulle strutture legamentose laterali.

La capsula articolare è la prima a essere interessata, ma in successione possono essere interessati i legamenti peroneo-astragalico anteriore (più frequentemente) e il peroneo-calcaneare (più raramente e solo nei traumi più gravi), molto raramente il peroneo-astragalico-posteriore.

Le fratture che possono avvenire in questo genere di trauma sono, in ordine di frequenza:

• quinto metatarsale,
• malleolo peroneali,
• perone alto,
• calcagno,
• cuboide.

Il quinto metatarsale si può fratturare perché, nel movimento di inversione, viene stirato il tendine peroneo-breve, che si inserisce proprio sulla base del quinto metatarsale.

Distorsione della caviglia in eversione

Il trauma distorsivo in eversione è un evento più raro, ma indubbiamente più grave e a rischio di compromissione di strutture anatomicamente delicate.

È il trauma che si verifica quando il piede scivola all’esterno e la gamba all’interno, determinando una lesione dei legamenti del comparto interno: legamento deltoideo e spring legament.

Distorsione della caviglia: meccanismo traumatico in antero-posteriore

È il classico meccanismo di lesione del saltatore.

Si verifica ogni qualvolta, in un movimento di scivolamento, il piede resta ancorato al suolo, mentre la caviglia prosegue nel suo movimento in senso anteriore.

Rientra impropriamente tra i traumi distorsivi di caviglia, perché in realtà l’articolazione coinvolta è la sottoastragalica, quella tra astragalo e calcagno.

Le strutture anatomiche coinvolte sono per lo più legamentose: legamento interosseo cruciforme tra astragalo e calcagno e legamento peroneo-calcaneare.

Oltre ai legamenti, possono venire danneggiate le superfici cartilaginee tra astragalo e calcagno: le faccette articolari della sottoastragalica.

Si tratta di lesioni che è possibile individuare con una risonanza magnetica e che, se sintomatica, si rivelano molto difficili da curare e possono richiedere soluzioni chirurgiche biologiche (rigenerazione delle superfici cartilaginee) e, nei casi estremi, di artrodesi della sottoastragalica (non della caviglia!).

Esami strumentali nella distorsione di caviglia

Esiste un timing corretto in cui sottoporsi a esami di imaging di primo e secondo livello.

In caso di trauma distorsivo, la valutazione presso il pronto soccorso è in grado di escludere danni maggiori alle strutture scheletriche.

In base al gonfiore e alla sintomatologia riscontrata durante la visita medica, si valuterà l’opportunità di eseguire radiografie e studiare eventuali fratture.

Le radiografie, in base al quadro clinico, non si limitano alla caviglia e possono coinvolgere il piede per studiare delle fratture metatarsali e includere la gamba, in caso di sospetta frattura alta del perone.

Utile la risonanza magnetica utilizzata come un esame diagnostico di secondo livello.
Pertanto, in caso di sospetto di lesioni cartilaginee o di fratture di calcagno e cuboide, la risonanza magnetica può essere uno strumento imprescindibile, ma da pianificare ad almeno 15 giorni dal trauma iniziale.

Trattamento conservativo nella distorsione della caviglia

La maggior parte dei traumi distorsivi ha un iter riabilitativo conservativo.

Si escludono quei traumi che hanno generato una lesione della struttura scheletrica (fratture scomposte e/o articolari).

Dove non c’è un coinvolgimento scheletrico, ma solo capsulo-legamentoso comunque non è previsto un trattamento chirurgico in urgenza.

La lesione legamentosa più frequentemente interessata è quella del legamento peroneo-astragalico anteriore.

Fisioterapia edema ed Ecchimosi

• Bacinelle galvaniche
• Ultrasuoni
• Linfodrenaggio

Fisioterapia osteogenica e vascolare

• Magnetoterapia
• Bemerterapia

Riabilitazione motoria

• Esercizi propriocettivi in scarico
• Esercizi in carico con tutore (cavigliera semplice o cavigliera bivalve)
• Esercizi di cammino senza tutore

Il trauma distrattivo necessita di trattamento chirurgico, se esita in un quadro di instabilità grave della caviglia.

Instabilità della caviglia dopo un trauma distorsivo: il trattamento chirurgico

Esistono diverse tecniche chirurgiche atte alla ricostruzione dei legamenti della caviglia.

Alcuni centri specializzati propongono una tecnica mini-invasiva che permette la ricostruzione anatomica dei due legamenti (peroneo-astragalico anteriore e peroneo-calcaneare) che sono più spesso soggetti a rottura in seguito a trauma distorsivo della caviglia.

Tale condizione è quella che più frequentemente determina l’instaurarsi dell’instabilità della caviglia post traumatica.

Il vantaggio di questa metodica è il recupero precoce. Non si prevede un’immobilizzazione con tutore o gesso ed è possibile una riabilitazione precoce.

Il recupero del movimento viene sollecitato da subito.