Fratture della spalla
Le fratture della spalla sono molteplici, da quelle più semplici che interessano la clavicola, a quelle più complesse che coinvolgono la glena e, spesso, richiedono il trattamento chirurgico.
La riabilitazione, dopo una prima fase prevalentemente fisioterapica (magnetoterapia a scopo osteogenetico), utilizza tutte le tecniche di mobilizzazione per evitare che la immobilizzazione della spalla, necessaria perché la frattura consolidi formando il callo dapprima fibroso e poi osseo, non provochi il blocco funzionale con il “congelamento” della spalla.
Il rinforzo della muscolatura della spalla è raggiunto con esercizi specifici e con tecniche di elettrostimolazione.
L’Idrokinesiterapia è un contributo spesso fondamentale per il recupero funzionale.
Frattura omero prossimale
La frattura dell’omero prossimale è un frattura molto comune della spalla.
A causa dell’osteoporosi, l’omero prossimale è tra le ossa della spalla che si rompono più frequentemente. Nei pazienti di età superiore ai 65 anni, infatti, le fratture dell’omero prossimale sono al terzo posto come frequenza (dopo le fratture dell’anca e le fratture del polso).
Spesso queste fratture sono provocate da un colpo diretto alla spalla oppure in seguito a una caduta sulla mano con l’arto teso.
Nei giovani queste fratture si osservano nei traumi a elevata energia (incidenti stradali o sportivi) a carico della spalla e, il più delle volte, determinano una frattura pluri-frammentaria scomposta, a volte associata a una lussazione dei capi articolari.
La maggior parte delle fratture dell’omero prossimale sono Fratture Composte (non sono fuori posizione).
Il trattamento è Non Chirurgico con un tutore munito di fascia anti-rotatoria.
Una minoranza (circa il 20%) di queste fratture sono Fratture Scomposte e possono richiedere un trattamento più invasivo.
Nelle fratture dell’omero prossimale, la gravità dipende da quanti pezzi di quest’osso sono rotti (diventando “frammenti”) e scomposti.
In generale, quanto più numerosi sono i frammenti della frattura, tanto peggiore è la capacità di guarire e tanto maggiore la possibilità che i pezzi fratturati vadano in NECROSI. In alcuni casi è quindi applicata una protesi articolare.
Associate a queste fratture, inoltre, è spesso presente una lesione dei tendini della “cuffia dei rotatori” che può complicare la riabilitazione e il recupero funzionale.
Gli esiti di queste fratture, a prescindere dal tipo di trattamento, talvolta non sono molto soddisfacenti in termini di recupero funzionale. Molti pazienti non riacquistano la piena forza o la piena mobilità della spalla.
Le porzioni che costituiscono l’omero prossimale sono chiamate:
- tuberosità (tuberosità maggiore e minore),
- testa omerale (la sfera della spalla),
- diafisi omerale.
Le tuberosità sono vicine alla testa dell’omero e sono quelle parti di osso dove si inseriscono i principali muscoli della cuffia dei rotatori.
Nell’immediato i sintomi di questo tipo di frattura sono:
- spalla cadente,
- incapacità di sollevare il braccio,
- parestesie distali alla mano,
- ematoma della regione interna del braccio.
Trattamento non chirurgico
Riposo della spalla con tutore per 3-4 settimane, in seguito iniziare riabilitazione e fisioterapia antalgica e osteogenetica, con graduali esercizi di mobilizzazione.
La guarigione completa può richiedere molti mesi.
Il limite del trattamento non chirurgico è la possibilità che la spalla, dopo essere stata immobilizzata per molto tempo per consentire la guarigione della frattura, si irrigidisca con limitazione funzionale.
La rigidità della spalla può risultare invalidante.
Trattamento chirurgico
Nelle gravi fratture costituite da più frammenti (scomposte) o anche nelle fratture più semplici che hanno colpito giovani-adulti, che necessitano di tornare a una vita attiva quanto prima, è necessario un intervento chirurgico per fissare la frattura, riallinearla o, in casi complessi, sostituire l’osso danneggiato con una protesi articolare.
Il vantaggio della chirurgia, quando la frattura viene fissata in modo stabile (ad esempio con placche e viti o con chiodi endomidollari), è quello di consentire al paziente di iniziare la riabilitazione precocemente. Questo consente di tornare prima a una vita attiva e di ridurre il rischio della rigidità della spalla.
Nelle persone anziane, per evitare possibili complicanze chirurgiche (anestesiologiche in relazione alla co-morbilità, infezioni, lesioni vascolari o nervose), generalmente si preferisce un trattamento non chirurgico.
L’età del paziente è dunque fondamentale nella scelta del trattamento: nei giovani adulti, a seguito di gravi fratture scomposte, si tenta di evitare, per quanto possibile, il trattamento con protesi che comporta una limitazione funzionale e la certezza di almeno un intervento di sostituzione della protesi (revisione) per usura nell’arco della vita.
Le tecniche di ricostruzione con osso prelevato dal bacino dello stesso paziente e tecniche di osteosintesi sono una risorsa e una possibilità.
La riabilitazione in questo tipo di frattura è lunga spesso oltre 6 mesi o 1 anno.
La chirurgia prevede:
- intervento di osteosintesi, riallineando e fissando i frammenti ossei mediante vari sistemi metallici;
- procedura di sostituzione della spalla mediante una protesi articolare.
Osteosintesi
frammenti di osso fissati con placche e viti.
Chiodi endomicollari
chiodi infissi all’interno dell’osso cavo.
Lo svantaggio è che per inserire questo dispositivo di metallo, il chirurgo danneggia i tendini della cuffia dei rotatori, che sono i principali motori della spalla.
Viti semplici e chiodi di Kirschner in combinazione tra loro:
questa opzione, che non garantisce adeguata stabilita e non consente una mobilizzazione precoce, viene riservata alle persone anziane o in cattive condizioni generali.
Protesi articolare
Quando l’osso è molto danneggiato e soprattutto nelle persone anziane, la vascolarizzazione di alcuni frammenti irrimediabilmente compromessa, comporta di sostituire tutta o parte dell’articolazione con una protesi della spalla.
Se è consigliata una procedura di questo tipo, le opzioni includono:
- una protesi anatomica standard,
- un’endoprotesi
- una protesi inversa.
Nei giovani, questo intervento deve essere prospettato solo nei casi in cui l’osteosintesi non ha nessuna speranza di successo.
Le protesi hanno una durata limitata (in media 10-15 anni) e non garantiscono una vita particolarmente attiva.
Frattura di Glena
La glena è la porzione della spalla che contiene la testa omerale.
Ha una superficie concava di circa 1/3 della sfera convessa dell’omero e la sua integrità è fondamentale per la stabilità della spalla.
Le fratture di glena avvengono per traumi ad alta energia come cadute e traumi automobilistici.
Le prime radiografie possono misconoscere una frattura di glena.
La TAC è di fondamentale importanza per valutare la grandezza del frammento e di quanto è scomposto, ciò è basilare nella decisione terapeutica.
Clinicamente il paziente riferisce dolore e difficoltà a sollevare la spalla.
Il trattamento dipende dall’età e dalla volontà di recuperare la funzione della spalla per vita attiva quanto possibile.
Scomposizioni minime e pazienti anziani o adulti con poche richieste funzionali possono essere trattati conservativamente con successo mediante un periodo di riposo di 4 settimane con tutore e successiva riabilitazione e fisioterapia.
Il trattamento chirurgico è consigliato per evitare gli esiti di una frattura di glena ovvero una spalla instabile e artrosica.
Trattamento chirurgico
La chirurgia può essere artroscopica oppure a cielo aperto.
In artroscopia non è necessario eseguire alcun taglio cutaneo, è possibile riposizionare il frammento nella sua posizione e fissarlo con ancore (se il frammento è sottile) oppure con 1-2 microviti (se il frammento è più grande).
L’artroscopia ha anche il vantaggio di visualizzare perfettamente tutte le altre componenti cartilaginee, legamentose e tendinee della spalla e trattarle al contempo.
L’ intervento chirurgico a cielo aperto si rende necessario quando il frammento è di maggiori dimensioni.
È una chirurgia che necessita, da parte del chirurgo, di grande dimestichezza con questi interventi e queste lesioni, con la chirurgia della spalla e una profonda conoscenza dell’anatomia.
Frattura di clavicola
È un osso che unisce lo sterno alla spalla, particolarmente esposto alle forze di compressione,
La frattura di clavicola è particolarmente comune negli atleti che praticano sport di contatto e a rischio di cadute (moto, sci, bicicletta) oppure nelle persone comuni in seguito a una caduta (diretta sulla spalla oppure indiretta sulla mano o gomito).
Clinicamente la frattura di clavicola causa dolore a riposo che aumenta se si tenta di sollevare in alto il braccio.
Trattamento conservativo
Una parte delle fratture di clavicola guarisce senza un intervento chirurgico.
Il trattamento conservativo consiste nell’utilizzo di un particolare tutore che aiuta a sostenere il braccio e mantenere le ossa in una posizione più fisiologica.
La Fisioterapia Osteogenica può essere intrapresa a casa (Magnetoterapia domiciliare) fin da subito, a eccezione della controindicazione dei pazienti portatori di pacemaker.
Dopo che il dolore si è ridotto e in seguito a un nuovo controllo radiografico (che esclude una ulteriore ed eccessiva scomposizione della frattura), inizia la Riabilitazione motoria, con esercizi specifici per ridurre al minimo la rigidità di spalla.
Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico è consigliato nelle fratture di clavicola particolarmente scomposte o con frammenti ossei multipli, oppure con frammenti “accavallati” (che comportano un eccessivo accorciamento della clavicola stessa).
Il fallimento di un trattamento non chirurgico (non guarigione detta anche pseudoartrosi) oppure una guarigione sbagliata della frattura stessa (malconsolidazione) sono possibili.
Altre condizioni che suggeriscono un trattamento chirurgico sono:
- la coesistenza di una frattura di scapola (floating shoulder),
- la presenza di un capo osseo appuntito che tende a sporgere sotto la pelle,
- la coesistenza di lesioni vascolari e/o nervose al di sotto la clavicola.
L’intervento consiste nel riposizionare i frammenti com’erano originariamente (riduzione) prima della frattura e fissarli (sintesi) mediante specifiche placche.
Nel post-operatorio viene utilizzato un tutore semplice della spalla che viene rimosso durante la giornata per effettuare piccoli gesti a tolleranza come mangiare, scrivere, utilizzare il computer.
La riabilitazione, in genere, ha durata breve (entro 2 mesi), limitata dal dolore e dalla formazione del callo osseo.